Αναφορά περίπτωσης
27-χρονος άνδρας με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε αναφέροντας πόνο κατά την κατάποση τους τελευταίους τρεις μήνες. Η κλινική εξέταση της στοματικής κοιλότητας και η πανοραμική ακτινογραφία δεν ήταν ενδεικτικές για βλάβες που να συσχετίζονται με τα συμπτώματα του ασθενή. Επίσης η παθολογική και ΩΡΛ εξέταση, μετά από υπερηχογράφημα τραχήλου και ενδοσκοπήσεις της ανωτέρας αεροπεπτικής οδού δεν κατέληξαν σε ύποπτα παθολογικά ευρήματα. Προτάθηκε ότι η παρουσία του άνω αριστερού εγκλείστου φρονιμίτη, ο οποίος απεικονιζόταν στην πανοραμική ακτινογραφία (Εικόνα 1), μπορεί να συσχετίζεται με την οδυνοφαγία παρά την απουσία φλεγμονής.
Εικόνα 1. Πανοραμική ακτινογραφία στην οποία απεικονίζεται ο άνω έγκλειστος φρονιμίτης (βέλη).
Ο ασθενής ενημερώθηκε και συμφώνησε για την εξαγωγή. Προεγχειρητικά έγινε οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία (CBCT), ώστε να αποσαφηνιστούν σε τρισδιάστατο επίπεδο οι ανατομικές σχέσεις του εγκλείστου φρονιμίτη με τον δεύτερο γομφίο και την κοιλότητα του ιγμορείου. Από την CBCT προέκυψε ένα επιπλέον ενδιαφέρον ανατομικό αλλά και ανατομικό-χειρουργικό εύρημα λόγω της σχέσης της υπερώιας ρίζας του εγκλείστου φρονιμίτη με τον μείζονα υπερώιο πόρο (ΜΥΠ), όπου το ακρορρίζιο απεικονίστηκε να εισέρχεται στην περιοχή του μείζονος υπερωίου τρήματος (ΜΥΤ)(Εικόνα 2).
Εικόνα 2. Τομές από την CBCT: (α): Ο μείζων υπερώιος πόρος, (β): Απεικόνιση του ακρορριζίου της υπερώιας ρίζας του εγκλείστου φρονιμίτη μέσα στον μείζονα υπερώιο πόρο, στη περιοχή του τρήματος, (γ) και (δ): συνεχόμενες τομές με την υπερώια ρίζα.
Μετά την εξαγωγή του αριστερού άνω έγκλειστου σωφρονιστήρα ο ασθενής ανέφερε σημαντική βελτίωση της οδυνοφαγίας, με ύφεση στην ένταση και τη συχνότητα των συμπτωμάτων μέχρις πλήρους εξαλείψεως από την τρίτη μετεγχειρητική εβδομάδα.
Συζήτηση
Η βασική ανατομική γνώση είναι ότι, χωρίς ιδιαίτερες φυλετικές διαφοροποιήσεις, το ΜΥΤ εντοπίζεται κυρίως (55%) υπερωίως του άνω τρίτου γομφίου και σε μέση απόσταση 1,57cm (1,22-1,87) από τη μεσότητα της υπερώας(2)(Εικόνα 3). Επομένως όσο βαθύτερα βρίσκεται ένας έγκλειστος φρονιμίτης στο οστούν της άνω γνάθου τόσο αυξάνει και η πιθανότητα να καταλαμβάνει εγγύτερη θέση σε σχέση με το ΜΥΤ και τον ΜΥΠ. Εκτός από το βάθος της έγκλεισης, καθοριστική σημασία έχει και η κλίση του εγκλείστου δοντιού. Αναφέρεται μία περίπτωση κατά την οποία άνω έγκλειστος φρονιμίτης σε οριζόντια θέση ερχόταν σε στενή σχέση με το ΜΥΤ και τον ΜΥΠ(3).
Εικόνα 3. Η σχετική θέση του μείζονος υπερωίου τρήματος (ΜΥΤ) [βλέπε (2) στη Βιβλιογραφία]
Μέσα στον ΜΥΠ πορεύονται η μείζων και έλασσων υπερώιες αρτηρίες (κλάδοι της κατιούσας υπερώιας αρτηρίας – κλάδος της έσω γναθιαίας) και το μείζον (πρόσθιο) και έλασσον/να (οπίσθιο/α) υπερώια νεύρα (κλάδοι του άνω γναθικού – κλάδος του τριδύμου), τα οποία νευρώνουν τον βλεννογόνο της σκληρής υπερώας και τα υπερώια ούλα (μείζον) και τον βλεννογόνο της μαλακής υπερώας (έλασσον/να)(4)(Εικόνα 4).
Εικόνα 4. Το μείζον υπερώιο νεύρο κατερχόμενο στον μείζονα υπερώιο πόρο [βλέπε (4) στη Βιβλιογραφία]
Από ανατομική άποψη θα ήταν αμφίβολο να θεωρηθεί ο άνω έγκλειστος φρονιμίτης ως πιθανός αιτιολογικός παράγοντας των συμπτωμάτων του ασθενή, ακόμα και αν δεχτούμε την εμπλοκή του ακρορριζίου στον ΜΥΠ και το ΜΥΤ. Γνωρίζουμε ότι η μαλακή υπερώα, της οποίας η αισθητικότητα επηρεάζεται από τα νεύρα που κατέρχονται στον ΜΥΠ, κατά τη δεύτερη (φαρυγγική) φάση της κατάποσης ανέρχεται και αποφράσσει τον ρινοφάρυγγα. Ακόμη και αν υποθέσουμε ότι αυτή η κίνηση δρούσε σαν εκλυτικός παράγοντας στην οδυνοφαγία του ασθενή, θα έπρεπε το γεγονός αυτό να τεκμηριωθεί σε σχέση και με το γεγονός ότι το μεγαλύτερο μέρος του φάρυγγα νευρώνεται αισθητικά από το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο.
Πέρα όμως από τη δυσκολία ανατομικής συσχέτισης της αποδρομής των συμπτωμάτων μετά την εξαγωγή του φρονιμίτη, το βέβαιο είναι ότι η ακτινολογική μαρτυρία για την όποιου βαθμού εμπλοκή άνω εγκλείστου φρονιμίτη με το ΜΥΤ και τον ΜΥΤ έχει ανατομική-χειρουργική σημασία από την άποψη του ελέγχου των χειρουργικών χειρισμών για την αποτροπή ανεπιθύμητης αιμορραγίας. Ωστόσο η πιο συχνή επιπλοκή κατά την αφαίρεση των άνω εγκλείστων φρονιμιτών είναι η πρόκληση στοματοκολπικής επικοινωνίας(5), της οποίας η πιθανότητα αυξάνεται σε περιπτώσεις βαθειάς έγκλεισης στο οστούν της άνω γνάθου.
Συμπέρασμα
Η περίπτωση που περιγράψαμε είναι ενδιαφέρουσα για δύο λόγους: (α) Για την καταγραφή μιας περίπτωσης οδυνοφαγίας που συσχετιζόταν με την παρουσία άνω εγκλείστου φρονιμίτη, παρότι ανεπίπλεκτου και χωρίς σημεία φλεγμόνης στην περιοχή. (β) Για τη χειρουργική-ανατομική σημασία της οδοντιατρικής υπολογιστικής τομογραφίας (CBCT), η οποία σε περιπτώσεις βαθειάς έγκλεισης του τρίτου γομφίου στο γναθιαίο κύρτωμα μπορεί να αποσαφηνίσει τις ανατομικές σχέσεις του φρονιμίτη όχι μόνο με τον παρακείμενο γομφίο και το ιγμόρειο, αλλά και με τον ΜΥΠ και το ΜΥΤ.
Summary
A 27-year-old man presented with a 3-month history of odynophagia. Initial examination did not reveal neither signs of oral inflammation nor pathological findings in the upper aerodigestive tract. Symptoms have subsided after the extraction of the upper impacted wisdom tooth. As depicted on CBCT, there was a close relationship between the upper wisdom tooth and the greater palatine canal and foramen.
Βιβλιογραφία
(1) Kang SH, Choi YS, Byun IY, Kim MK. Effect of preoperative prednisolone on clinical postoperative symptoms after surgical extractions of mandibular third molars. Aust Dent J. 2010 Dec;55(4):462-7
(2) Jaffar AA και Hamadah HJ. An Analysis of the Position of the Greater Palatine Foramen. (sharjah.academia.edu/AkramJaffar/Papers)
(3) Rusu MC, Nimigean V, Sirbu I, Săndulescu M, Ciuluvică RC, Vasilescu AR. The anatomy of a horizontally impacted maxillary wisdom tooth. Folia Morphol (Warsz). 2008 May;67(2):154-6
(4) McMinn RMH, Hutcings RT, Logan BM. A Colour Atlas of Head and Neck Anatomy. Wolfe Medical Publications LTD , 1981
(5) Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B, Nentwig GH, Schwarz F, Becker J. Incidence and predictive factors for perforation of the maxillary antrum in operations to remove upper wisdom teeth: prospective multicentre study. Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;45(5):387-91
(28 Ιουλ. 2012)
Tweet
